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ANS define regras para coparticipação e franquia em planos de saúde

No dia 28 de junho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou, o Diário Oficial da União, a Resolução Normativa n° 433, atualizando as regras para a cobrança de coparticipação e franquia em planos de saúde. Dentre as medidas, a norma estabelece um percentual máximo cobrado pela operadora para a realização de procedimentos, determina limites (mensal e anual) para o máximo que o consumidor pode pagar por coparticipação e franquia e isenta a existência de  coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde.

Segundo a ANS, a coparticipação trata-se do valor pago pelo consumidor à operadora pela realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia trata-se do valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

O estabelecimento de limites (mensal e anual) de exposição financeira do beneficiário é um dos principais pontos da nova normativa. Ou seja, o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do beneficiário (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual). De acordo com a ANS, o limite de exposição financeira “é o valor máximo a ser pago por um beneficiário em razão da incidência de coparticipação ou franquia”. Caso o limite seja ultrapassado, os custos de utilização do plano serão integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

As novas regras apresentam também a possibilidade das operadoras oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que mantiverem bons hábitos de saúde através da adesão dos beneficiários a programas de promoção à saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras de planos de saúde.

A resolução prevê ainda a isenção da cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde como consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos de doenças crônicas como câncer e hemodiálise. Antes da atualização das regras, a coparticipação e franquia ocorriam em qualquer procedimento.

Confira os procedimentos que deixam de ter cobrança de coparticipação e franquia:

Imagem: ANS.

Fonte: ANS.